К. Б. Петров*, Д. М. Иванчин**

*ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, кафедра восстановительной медицины

**Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. г. Новокузнецк. Россия

РЕЗЮМЕ. Описаны оригинальные приёмы лечебной гимнастики при парезах стопы, основанные на действии сил инерции, гравитации и механической координации костно-связочного аппарата, а также на шагательных автоматизмах, рефлексах равновесия и реакции опоры. Рекомендуется их дифференцированное применение в зависимости от глубины нарушения мышечной функции по шкале Ловетта.

Ключевые слова: реабилитация, лечебная гимнастика, кинезитерапия, функция стопы.

MEDICAL GYMNASTICS AT PARALYSES of the FOOT

K. B. Petrov*, D. M. Ivanchin**

*Novokuznetsk institute after degree training of the doctors, Faculty of Medical gymnastics, Physiotherapy and Resortologie.

**The federal scientific — practical centre of medical and social examination and rehabilitation of invalids.

SUMMARY.Original receptions of medical gymnastics are described at paralyses of the foot, based on action of forces of inertia, gravitation and mechanical coordination of the bone — copular device, and also on automatisms of walking, reflexes of balance and reaction of a support. Their various application is recommended depending on depth of infringement of muscular function on Lowet`s scale.

Key words: rehabilitation, medical gymnastics, kinezitherapy, function of a foot.

Периферический паралич мышц голени составляет ядро клинической симптоматики ряда неврологических заболеваний. При этом чаще и сильнее страдает функция тыльного сгибания стопы (нейропатия малоберцового нерва, синдром парализующего ишиаса и т.д.) или же наблюдается их сочетанное поражение с подошвенными флексорами (спинальная параплегия, полинейропатия и т.п.).

Даже при интактности вышележащих звеньев опорно-двигательного аппарата это почти наверняка приводит к тяжёлым нарушениям опорно-локомоторной функции нижней конечности; двухсторонний же парез стоп делает невозможной ходьбу без дополнительной опоры во всех случаях [4].

Подходя к систематизации уже известных [5, 6, 3, 2] и разработке новых приёмов лечебной гимнастики при парезах стопы полезно дифференцировать их в зависимости от глубины нарушения мышечной функции, руководствуясь при этом шкалой Ловетта [7] (табл. 1).

Если остаточная функция мышц, обеспечивающих восстанавливаемое движение, соответствует 0 – 1 баллу по шкале Ловетта показано использование кинезитерапевтических приёмов, связанных с действием сил инерции, гравитации и механической координации костно-связочного аппарата. При силе в 1 – 3 балла эффективны упражнения с разгрузкой, основанные на шагательных автоматизмах, рефлексах равновесия или реакции опоры. Как только у больного будет достигнута возможность противодействия внешнему сопротивлению, назначаются двигательные тренировки с отягощение в уступающем, изометрическом, а затем и преодолевающем режимах.

Упражнения для восстановления тыльного сгибания стопы

Сила 0 – 1 балл по шкале Ловетта

Упражнение основано на рефлексах равновесия. Положение пациента стоя. Если заинтересована только одна нога — стоя на одной ноге, придерживаясь противоположной рукой за поручень.

Больной отклоняется, или даже падает, назад. Стоящий позади инструктор страхует его от полного падения.

При правильном выполнении упражнения на тыле стопы наблюдается отчетливое контурирование сухожилий длинного разгибателя пальцев (рис.1).

Рисунок 1

Пациент крутит педали велотренажера, что способствует пассивному тыльному сгибанию обоих стоп (при необходимости стопа фиксируется к педали ремешком). Степень отягощения педалей при этом не имеет значения (рис.2).

Рисунок 2

Стоя на коленях, пациент отклоняет туловище назад, стремясь удерживать равновесие, так, чтобы ягодицы не касались пяток (рис. 3).

Рисунок 3

Стабилизация достигается за счет напряжения четырехглавых мышц бедра. При этом синергично напрягаются тыльные сгибатели стопы (рефлекс реакции опоры).

Пациент сидит на высокой кушетке, так, чтобы нижние конечности свободно свисали и не касались опоры. Ноги обуты в кеды с закрепленными на них лыжами. Примерно на 15 — 20 см позади пятки к лыже крепится груз.

Рисунок 4

Пациент совершает попеременное подошвенное сгибание стоп в ритме ходьбы. При этом противовес, закрепленный в задней части лыж, подобно маятнику, способствует пассивному тыльному сгибанию стоп (рис. 4).

Рисунок 5

Сидя на стуле, тренируемая нога выпрямлена в коленном суставе, пятка упирается в пол.

Пациент наклоняется туловищем вперёд и с силой упирается пяткой в пол, используя её как рычаг, он сгибает голень в коленном суставе.

Это способствует синергичному напряжению тыльных сгибателей стопы (рис. 5).

Сила 1 – 2 балла по шкале Ловетта.

Пациент сидит на стуле, передний отдел стопы установлен на пружинной педали, стоящей на полу или на толстом (6-8 см) куске поролона.

Рисунок 6

Больной совершает активное давление передним отделом стопы в направлении подошвенного сгибания (пятка при этом ни в коем случае не должна отрываться от плоскости пола.

Упражнение способствует синергическому напряжению передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (рис. 6).

Сидя на стуле, напротив сидящего инструктора, тренируемая конечность разогнута в коленном суставе и лежит на коленях у врача. Одной рукой врач фиксирует пятку, другой для стимуляции сгибательного рефлекса осуществляет максимальное тыльное сгибание стопы.

Рисунок 7

Рисунок 8

Из этого положения пациент осуществляет активное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставе, что способствует тыльному сгибанию фиксированной за пятку стопы за счёт синергии тройного укорочения (рис. 7).

Больной сидит, закинув ногу на ногу «по-европейски», таким образом, чтобы тренируемая нога оказалась сверху.

Из этой позы пациент осуществляет сгибание в коленном суставе, пытаясь одновременно совершить тыльное сгибание стопы (рис. 8).

Пациент пытается удержать равновесия, стоя на больной ноге, стараясь лишь в крайних случаях придерживаться за поручень.

Рисунок 9

Балансировка на одной ноге способствует активации всех мышц голени за счет рефлексов равновесия (рис 9).

Сила 2 – 3 балла по шкале Ловетта.

Пациент ходит на лыжах, с закрепленными на них примерно на расстоянии 15 — 20 см, грузами. Это способствует тыльному сгибанию стопы за счет силы тяжести.

Рисунок 10

Необходимо обращать внимание, чтобы пациент поднимал ноги и «шел» на лыжах, а не «ехал» на них (рис. 10).

С помощью мягкой резиновой ленты стопа фиксируется «восьмеркой» в нейтральном между тыльным и подошвенном сгибанием положении.

Рисунок 11

При ходьбе это облегчает преодоление силы тяжести при тыльном сгибании стопы (рис. 11).

В косынку заворачивается мешок с песком или дробью (можно использовать спортивные утяжелители). Груз подвязывается к нижней трети голени, срезу же выше лодыжек. Таким образом, чтобы он располагался над пяткой.

При ходьбе этот противовес помогает тыльному сгибанию стопы (рис. 12).

Пациент стоит на «здоровой» стопе на лестничном марше или возвышении, держась рукой за перила.

Тренируемая нога вытягивается вниз, имитируя спуск на нижележащую ступеньку (пятка должна быть ниже, чем передний отдел стопы), но, не наступая на нее (рис. 13).

Пациент тренируется в точном попадании (или ударе) пяткой в какую-либо цель, расположенную на некотором расстоянии от пола (рис. 14).

Рисунок 12

Сила 3 – 4 балла по шкале Ловетта.

Пациент ходит в обуви, у которой оторваны пятки, так чтобы передний отдел стопы располагался выше заднего.

Рисунок 13

Рисунок 14

Рисунок 15

Можно для этого использовать специально переделанную обувь, подошва которой имеет клиновидную форму, толще спереди и истончается в области пятки. Приподнимание переднего отдела стопы повышает нагрузку на её тыльные сгибатели (рис. 15).

Пациент тренирует переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев, пытаясь ходить на пятках.

Пациент делает приседания в обуви. Для этой цели лучше использовать старые кеды, или мягкие ботинки с высокой шнуровкой, которые прибиты к полу или массивной деревянной доске, таким образом, чтобы пятка не отрывалась от опоры.

В момент сгибания сильно напрягаются тыльные сгибатели стопы.

Для тренировки поднимания преимущественно наружного края стопы пациент сидит на стуле, больная нога выпрямлена в коленном суставе и отведена в тазобедренном, таким образом, что стопа опирается на свой внутренний край. Другая нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах стоит всей плоскостью подошвы на полу.

Пациент осуществляет вращение туловища в противоположную сторону, как бы отворачиваясь от тренируемой ноги, одновременно осуществляется тыльное сгибание преимущественно наружного края стопы.

Рисунок 16

Это упражнение рассчитано на тренировку длинного разгибателя пальцев (рис. 16).

Лежа на спине, руки сплетены «в замок» за головой, локти направлены вперед или в стороны, ноги слегка согнуты в коленных и голеностопных суставах, стопа по отношению к голени имеет угол в 90о.

Методист удерживает пациента за стопы или же стопы фиксированы ремнем.

Рисунок 17

Пациент переходит из положения «лежа», в «положение» сидя, что способствует мощной активации всей сгибательной синергии, в том числе и тыльных сгибателей стоп (рис. 17).

Сила 4 – 5 балла по шкале Ловетта.

Пациент бегает трусцой в тяжелых ботинках или в кроссовках с утяжеленным свинцовой пластинкой передним отделом стопы.

Рисунок 18

Пациент подкладывает под передний отдел стопы брусок, высота которого не должна превышать 7 — 8 см (чем толще брусок, тем больше нагрузка на мышц передней поверхности голени) и совершает приседания, которые можно осуществлять с грузом с грузом на плечах, например со штангой (рис. 18).

Упражнения для восстановления подошвенного сгибания стопы

Сила 0 – 1 балл по шкале Ловетта.

Рисунок 19

Стоя в закрытом коленоупоре, который представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25 — 30 см от пола на параллельных брусьях в виде «калитки» (рис. 19) [1]. Под стопы подложены треугольные подставки, таким образом, что передний отдел стопы располагается выше, а пятка ниже.

Пациент смещает центр тяжести вперед, что способствует переразгибанию коленных суставов и активации преимущественно верхних отделов икроножных мышц (рефлекс прыжка).

Больной сидит на стуле, закинув ногу на ногу «по-европейски». Тренируемая нога располагается сверху.

Рисунок 20

Слегка разгибая ногу в коленном суставе, пациент пытается одновременно сделать подошвенное сгибание стопы (рис. 20).

Пациент сидит на стуле, тренируемая нога опирается на пятку, коленный сустав слегка согнут.

Рисунок 21

Разгибая ногу в колене через рычаг, образованный пяткой, пациент добивается пассивного подошвенного сгибания стопы (рис. 21).

Для стимуляции подошвенной флексии методист усиливает сгибание пальцев своей рукой.

Если имеется изолированный парез подошвенных сгибателей стопы без нарушения силы и объёма движений в остальных суставах нижней конечности показана ходьба на лыжах без груза.

К лыжам прикрепляются кеды таким образом, что закреплен лишь их носок, а пятка может свободно подниматься.

Сила 1 – 2 балла по шкале Ловетта.

Пациент стоит на коленях и отклоняет туловище вперед, стараясь удержать при этом равновесие.

Методист поддерживает больного за нижнюю треть голеней.

Рисунок 22

Стабилизация тела достигается в основном за счет ишиокруральных мышц, однако при этом синергично напрягаются и икроножные мышцы (рис. 22).

Пациент оказывает давление на подпружиненную педаль или толстый поролон передним отделом стопы.

Рисунок 23

При этом пятка не касается опоры, так что ее уровень располагается выше уровня носка (рис. 23).

Пациент ходит в обуви на высоком каблуке (выше 6 см), что способствует нагрузке на икроножную мышцу.

Сила 3 – 4 балла по шкале Ловетта.

Пациент крутит педали велотренажера. Отягощение педалей постепенно увеличивается (рис. 2).

Пациент стоит лицом к стене, упираясь в нее обоими ладонями и грудью. Одна нога выпрямлена и замкнута в коленном суставе, тренируемая нога согнута в колене и всей плоскостью стопы упирается в горизонтальную опору.

Рисунок 24

Из этого положения пациент разгибает ногу в колене, пытаясь пассивно замкнуть ее, что способствует напряжению икроножной мышцы (рис. 24).

Сила 4 – 5 баллов по шкале Ловетта.

Рисунок 25

Придерживаясь за опору, пациент приподнимается и опускается на носках стоп. Передний отдел стопы для увеличения экскурсий движения можно установить на возвышении. Обувь должна быть на толстой мягкой подошве (рис. 25).

Исходное положение, стоя, на плечах штанга или гантели в вытянутых вдоль тела руками. Ноги обуты в обувь на толстой мягкой подошве, под пятками брусок высотой до 10 см.

Пациент приседает с грузом. Если носки повернуты кнаружи, то нагружается преимущественно внутренняя головка икроножной мышцы, а если кнутри — то наружная, при нейтральном положении стоп нагружается вся масса икроножных мышц.

Рисунок 26

Брусок подложен под передним отделом стопы. Пациент приседает с грузом, как в предыдущем упражнении, однако при этом он отрывает пятки от пола и даже привстает на носки (рис. 26).

Список литературы

1. Дашук И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинномозговой травмой / И.А. Дашук // Материалы конференции «Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга». — М., 1976. — С. 50 — 51.
2. Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии./ О.Г. Коган, В.Л. Найдин. — М.: Медицина, 1988. — 225 с.
3. Коновалова Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией физическими методами: автореф. дис. … докт. мед. наук. – Томск, 2004. – 40 с. – электронный ресурс. [Режим доступа]: http://www.beka.ru/php/content.php?id=584
4. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию./ Л.П. Николаев. — Киев, 1947. — 315 с.
5. Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегии: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов. /Л.Д. Потехин./ под ред. К.Б. Петрова. – Новокузнецк, 2001. – 67 с. – электронный ресурс. [Режим доступа]: http://www.mtj.ru/M1.htm#2
6. Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. … канд. мед. наук.- Новокузнецк, 1989.- 233 с.
7. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание./ Н. Робэнеску. — Бухарест, Медицинское издательство, 1972. — 267 с.